電影摯愛觀後感

電影摯愛觀後感
自閉症或創傷後壓力疾患
House of Cards
Autism or Posttraumatic stress disorder (PTSD)
In depth movie reviews
作者 謝於真2009.07.06
前言

電影「摯愛」是一部描寫關於一個學齡前期的小女孩Sally在父親意外死亡後的調適過程（coping process）。多數的人在欣賞這部電影時，常會被片中的醫師所引導而誤認為這是一部描述『自閉症』兒童的電影，筆者認為這是一部描述孩童如何面對親人突然死亡的影片。本文將以片中的故事內容就自閉症、創傷後壓力疾患、及如何陪伴及協助兒童面對死亡做簡入深出的討論，冀望本文可以引發更多的深思與共鳴。

自閉症Autism

自閉症是一種先天腦部功能受損而引起的神經發展性障礙，是屬於廣泛性發展疾患（pervasive developmental disorders），其盛行率為萬分之2-5，男比女多，多數的發病年齡為3歲，而多數的個案在二歲半以前就可以被發現。造成自閉症的病因如今仍無定論，通常可被歸為：基因異常、病毒感染或腦部受損。雖然有些兒童在可能因為環境因素長期受到嚴重剝奪而產生類似自閉的某些病徵，但是目前仍然未有證據可以顯示心理社會壓力亦或早期的創傷經驗會導致自閉症。
本片的女主角Sally在3歲以前就離開出生地，和身為考古專家的父親及家人移居南美住了三年，她精通三種語言，然而因為在學校爬樹導致同學模仿而骨折，引起學校的關注因而照會精神科醫師。醫師在家訪的過程正好目睹了Sally再次不畏懼高爬到屋頂幫哥哥撿球，而當見到母親將帽子戴反便出現不停發出斷續單音節O-O-O的叫聲，直到媽媽把帽子恢復原狀才停止的自閉徵象情形，因而認定小女孩是『典型的自閉症』個案。雖然片中的醫師很專業，有為Sally做CNS的鑑別診斷，確定小女出現的這些精神症狀，並非是因為身體疾病所造成的，並且為了讓母親對於小女孩的病情認同有病識感，特別帶她去和其它病友的母親對話，然而也許是因為『專家太專家』所以，醫師一直朝著自閉症的方向診斷及給予治療，並且主觀的忽略媽媽所陳述的小女孩以前很正常很聰明並不會這樣…直到父親死後回國才有這些情況出現的資訊，因而花了很多的時間跟資源在醫治Sally的『自閉症狀』上頭。這不禁讓我回想到多年前，在南部社區遇到一位被醫師診斷為失智症的爺爺，爺爺因為有輕微的帕金森氏症，以往都跟妻子同住，喪偶後忽然出現不吃不喝，精神恍惚，MMSE的量表評估出有嚴重的失智症狀，於是被醫師診斷為中重度的失智症，我去訪視爺爺時，雖然爺爺無法言語，卻很奇妙的牽著我的手走到他太太的遺像前三鞠躬然後返回座位，這樣來回反覆的行為的確和失智症長者的『遊走』行為有點易被混淆…後來因為在南部的任務結束我要回台北的前夕到個案家中跟爺爺道別，沒想到爺爺不但還認識我，還握著我的手一臉不捨的流下眼淚…這樣的反應可不會出現在所謂失智症長者身上，因此我再次評估發現個案也許是『因為失去妻子而產生重度哀傷也就是憂鬱的假性失智現象』然而身為專家的醫師卻無法在第一時間內就發現這個問題而將個案誤診為『失智症』。
念護理時，老師的第一句話總是『護理是一門科學也是一門藝術』，然而有多少人可以盡情、盡興的成為藝術家，深深體會這句話的含意？又有多少人在近幾年一直在倡導的『全人照護』中，真的看到的是『人』不是『疾病』或是本身的『專業』呢？

創傷後壓力疾患PTSD

創傷後壓力疾患PTSD是指個案在經歷外在重大創傷後，而產生適應困難的現象。而造成PTSD的創傷事件常見的有重大事故例如汽車、飛機、船、工業安全的意外事件（本片中的小女孩父親便是屬於工業安全意外事件）；天然災害如921大地震、南亞海嘯、四川的512大地震..等；性侵害及不可預期的死亡（本片的主角所面對的死亡便是不可預期的死亡）…等。
片中的女孩Sally在父親突然死亡後，出現與他人有隔離感或陌生感、情緒表達障礙、覺得未來沒有希望例如建構毀滅之塔，自囚於紙牌屋內的行為…。另外加上母親在片中對於個案在父親過世前的陳述，雖然無法真實的為個案評估，但是種種因素讓筆者比較傾向Sally所遭遇到的是因為面對父親突然死亡而產生的『創傷後壓力疾患』而非『自閉症』。除此之外，筆者也認為，小女孩在面對父親的死亡時，情緒未能得到良好的抒發與關注因而加成了PTSD的症狀，導致她在社會功能或其它方面的功能產生明顯的障礙。

學齡前兒童與死亡 Preschool children and Death

學齡前期的兒童對於死亡的瞭解通常是『死亡是可逆的』（reversible），特別當死亡被解釋為『睡著了』、『去旅行了』時，小朋友通常會認為且期待死去的親人可以『再次醒來』或『再次回家』。片中的小女孩在父親死後，一連串的問了一些問題例如「人為什麼做夢？」「神為何造人？」「為何讓人死？」「爸爸死了會到那裡？」而所得到的回答卻是「做夢讓我們更清楚一些事。」「人並非死，只是換一家住。」「妳爸爸在月亮中的搖籃裡。」「語言是一種障礙，兒童具有洞視的能力，有些事情，必須全然安靜才能了解。」…。因此筆者大膽的推測，小女孩因為認為只要安靜不要說話，便有洞視能力且可以再見到爸爸，所以才產生不語，不用語言和人溝通的現象。雖然小女孩不用言語來與外界溝通，然而在面對醫師誤認為她是自閉症而予以認知治療例如要她面對鏡中的自己說出自己的名字…等煩人的治療過程中，她還是透過肢體語言例如摔東西，來表達她的不滿，甚至最後還將自己彩繪成向窗外一樣的樹，躲了起來，還差點騙過醫師以為她趁著沒人在時跑走了。彩繪成樹的事件終於讓醫師悟出『人是用創造力進出這個世界』而筆者覺得此一幕被後更深的意涵，除了醫師所說的『創造力』外，小女孩Sally因為相信只要不言語就可以洞悉爸爸的死，或是見到爸爸。因此無法用言語跟醫師或旁人解釋她所遭遇的困境因此使用彩繪樹將自己隱藏起來，間接的表達她希望不要再被關注或是看見以及終止這一切無意義的治療的想法。
死亡大師Elisabeth Kubler-Ross於1969於On Death and Dying一書中提出哀傷的五個階段為：否認和隔絕、憤怒、討價還價、沮喪、最後是接受事實。而悲傷輔導大師J. Willian Worden 在悲傷輔導與悲傷治療-心理衛生實務工作手冊一書中更指出在面對哀傷時有四個任務需要被完成：接受失落的事實、經驗悲傷的痛苦、重新適應逝者不存在的新環境、以及重新投注情感並紀念逝者。以本片的個案為例，筆者認為在陪伴Sally面對父親的死亡時，專業人員可以在這些哀傷任務中適時的介入：
協助Sally接受父親死亡的事實：特別在Sally詢問關於「為何讓人死？」「爸爸死了會到那裡？」時，可以適時的澄清死亡是指身體一切功能衰敗了，爸爸現在已經無法在吃東西、說話、沒有感覺也不會醒來..。
陪伴並且允許Sally經驗失去爸爸的悲傷：哭是表達哀傷最好的方式之一，然而因為礙於文化與信仰需多人在面對死亡時都忍住不敢哭，本片中Sally同樣的也被限制不能哭，然而孩童其實是父母的鏡子，Sally的媽媽在面對丈夫的死亡時把自己的情緒壓抑住，因此間接的影響到孩子對於悲傷的反應，筆者認為護理人員在此時可以藉由角色扮演、藝術治療、遊戲治療等協助Sally表達心中的哀傷。
協助Sally重新適應爸爸不存在的新環境：維持家庭功能的穩定很重要，在此時期護理人員除了可以適時的給予母親支持，並可引介相關社會資源陪伴Sally的媽媽及家人重新適應沒有爸爸的生活，例如志工定期的家訪探視，or參加支持性團體..等。
協助Sally重新投注情感並紀念爸爸：在臨床上因為短暫的醫病關係因此筆者認為護理不易在急症單位遇見此階段的個案，但是若是在社區遇見個案時，護理人員在得知失去爸爸的生活中，當Sally想念爸爸時，可以讓使用懷舊療法讓Sally一邊翻閱以前和爸爸一起照相的照片，一邊懷念爸爸，或是鼓勵Sally將對爸爸的懷念畫出來，並適時的邀請家人一同參與、陪伴。

結論

面對死亡，陪伴個案經歷死亡其實是一生都需不斷學習的功課。且需要在一個良好的支持環境下不斷的成長。早在1893年，南丁格爾便寫信給友人提出『近代護理問題的關鍵是，有一堆的技術與知識去訓練女性成為護理人員，卻缺乏品格與倫理的教導，將護理人員教育成良好的女性。』筆者認為，在死亡的照顧這個議題上，護理人員所面臨的問題除了一堆的知識與技術訓練外，護理人員並非缺乏品格與倫理的教導，而是過份的被教導與要求要燃燒自己照亮別人，在面臨個案死亡時，除了長期壓抑住身為人原本就會有的悲傷情緒外，也缺乏足夠的支持系統去化解這些護理生涯中的潛藏危機，久而久之「心」因為得不到良好的照顧而枯乾了，而在忙碌的工作環境與不對等的待遇下，所成就的是一批又一批流浪到異地的人才。

護理鼻祖南丁格爾曾經以一首詩詮釋護理，她寫到護理：
是操作的手，
是眷顧的眼，
流露上帝屬天的智慧，
讓那疾病的、健康的、軟弱的、強健的，
都能讚美上帝多又多。
僅將這首詩獻給所有在護理工作上頭默默奉獻自己的天使們！

參考資料
黃宣宜 等（2008）.新編精神科護理.永大：台北。
J.William Worden 著.李開敏等譯（2004）. 悲傷輔導與悲傷治療 心理衛生實務工作手冊.心理：台北。
張文亮編譯（2003）.南丁格爾手記.校園：台北。
呂素貞（2007）超越語言的力量-藝術治療在安寧病房的故事.張老師文化：台北。
Elisabeth Kubler-Ross& David Kessler著. 張美惠譯（2006）.當綠葉緩緩落下. 張老師文化：台北。
姚珮華（2008）.陪伴喪親兒童面對死亡.馬偕紀念醫院雙月刊，294，2009年7月6日取自http://www.mmh.org.tw/MackayInfo2/article/B294/9.htm
謝文傑（無日期）.創傷後壓力疾患的治療方法. 2009年7月6日取自http://www.psychpark.org/psy/PTSDtherapy.asp
Wilken, C. S. & J. Powell. (1991). Learning to live through loss: Helping children understand death. Manhattan, KS: Kansas State University Cooperative Extension Service.